Tenemos que ir a un sistema de salud realmente público que garantice que el Estado sea el proveedor fundamental de los servicios, así es Dinamarca, así es Noruega, así es Suecia.
Sentido Común: ¿Cuál es la relación entre la soberanía y la salud pública?
López-Gatell: En la medida en que los pueblos definidos por sus propias naciones o en sus propias naciones y no sólo con los límites territoriales, sino con sus reconocimientos de identidad cultural, tengan la capacidad de dominar, controlar, utilizar de manera provechosa y de manera sostenible los distintos recursos que le son dados y a los que tienen derecho, entonces podemos tener una vida saludable, y ahí es donde conecta la soberanía con la salud.
Me gustaría aportar un ejemplo muy concreto para ilustrar dónde tenemos pérdidas grandes de soberanía que se asocian con grandes pérdidas y grandes riesgos a la salud.
Por ejemplo, la alimentación, si nos remontamos a antes de los años 50 del siglo XX la mayoría de las naciones tenían dificultades para producir y acceder a los alimentos, posiblemente entre los años 50 y los 70 hubo un periodo de bonanza en algunas naciones, ciertamente es el caso de México y ciertamente es el caso de algunos países de América Latina, en donde pudimos tener un cambio en la seguridad alimentaria, en la capacidad sostenible de tener acceso a alimentos provechosos, alimentos nutritivos, alimentos saludables.
Pero después de los años 80, cuando empezaron estas transformaciones económicas dominadas desde los países hegemónicos y los organismos financieros, se perdió la posibilidad de tener autosuficiencia alimentaria, pero no sólo eso, se desvió el modelo de producción agroalimentario en todo su proceso, desde la obtención de semillas y qué tipo de semillas, dónde, cómo y cuándo se cultivan y por quiénes se siembran, cómo se transportan, cómo se almacenan, cómo se comercializan, qué tipo de alimentos de consumo final generan.
El resultado neto es una grave y grande epidemia de obesidad, diabetes, hipertensión, enfermedad neuro y cardiovascular, que son las primeras causas de muerte absolutas en México desde hace cerca de 20 años y también que han dado lugar a una gran carga social, económica y desde luego de afectación a la capacidad de atención médica en el país.
¿Por qué tenemos este modelo agroalimentario? Porque tenemos una imposición por parte de un modelo económico global, del capitalismo global que nos obliga a adoptar la renuncia a la defensa de la soberanía.
Los gobiernos respectivos durante ese tiempo, desde 1984 hasta 2012, no pusieron límites a ese modelo agroalimentario y vivimos las consecuencias, entonces ahí está una conexión muy clara entre entre pérdida de la soberanía y daño a la salud, que si lo queremos ver positivamente podríamos revertirlo teniendo una defensa de soberanía, teniendo una orientación para transformar nuestro sistema agroalimentario y, desde luego, mejorar nuestra salud, la protección de los ecosistemas y en general nuestro medio ambiente, que incluye a los seres humanos.
Sentido Común: Claro, pienso también en el agua. Un ejemplo que usted ha dado, es el de las refresqueras, que llegan a explotar el agua para producir refresco y esto provoca que en ocasiones sea más caro para muchas poblaciones tomar agua que comprar refresco.
Me gustaría enlazar este ejemplo con la privatización. ¿Qué nos sucedió en México con el modelo privatizador que nos dejó en una situación muy vulnerable ante cualquier emergencia sanitaria como la que vivimos en la pandemia?
López-Gatell: Creo que a todas las personas que en su momento reflexionen sobre esto les hará mucho sentido, dado que todas las personas del planeta sufrimos la pandemia de covid, los países de las economías llamadas periféricas o dependientes, es decir, no los centros económicos del poder, que son los países hegemónicos, Europa occidental, Estados Unidos, Canadá, Japón y algunos pocos otros, el resto de los países a lo largo de ese periodo, en los años 80 del siglo pasado hasta la actualidad, fuimos perdiendo la capacidad de asegurar el abastecimiento de ciertos insumos críticos para la atención de la salud: reactivos de laboratorio, tecnología para hacer pruebas de laboratorio, equipo de protección personal, medicamentos, vacunas y algunos países que en su momento tuvimos esa capacidad.
Por ejemplo, en México se producían vacunas, México tiene una empresa paraestatal, una empresa prácticamente 100 por ciento pública, que se llama Birmex (Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México) que producía vacunas para ser autosuficiente en su esquema básico de vacunas, y eventualmente tendría la capacidad de producción, todavía la tiene, para generar nuevas vacunas.
Pero eso se fue erosionando, no accidentalmente, sino deliberadamente, por las presiones corporativas monopólicas de la industria farmacéutica global, también por los gobiernos cómplices, prácticamente todos los gobiernos desde Zedillo, Fox, Calderón y Peña Nieto, se encargaron deliberadamente de destruir a esa empresa, de reducir su presupuesto de gasto corriente, de limitar su capacidad de operación y excluirla del abastecimiento rutinario del sistema nacional de salud, etcétera.
Y obviamente actos rapaces de corrupción, contratos a modo con empresas farmacéuticas francesas y de otras nacionalidades. Llega la pandemia y obviamente no tenemos la capacidad de producir vacunas o de producir estos insumos de protección personal que habían sido acaparados por los grandes centros de poder económico del país y que pertenecían y siguen perteneciendo a empresas y farmacéuticas y de insumos de la salud que son trasnacionales, esa es una muestra clara de cómo la pérdida de la soberanía nos lleva a grandes y graves riesgos.
Sentido Común: La creación del monopolio de los medicamentos explica muy bien parte del modelo privatizador del periodo neoliberal y lo que ésto provocó: una dependencia del sistema de salud hacía las empresas farmacéuticas, ¿como enfrentaron ustedes este monopolio durante la pandemia?
López-Gatell: El mercado, el tamaño de la operación económica de los insumos para la salud, considerando fármacos, vacunas, reactivos y equipos de protección personal, diversos insumos de material de curación, equipamiento para el diagnóstico y para la terapéutica, representa en México un mercado de aproximadamente 110 mil millones de pesos anuales, ese mercado estaba concentrado en prácticamente siete empresas comercializadoras, estas empresas comercializadoras se crearon hace aproximadamente 22 años, es decir, en los sexenios neoliberales.
Y con la intervención obsequiosa de funcionarios que estuvieron participando en el sector salud, en Hacienda, en la Secretaría de Economía y en los organismos de regulación sanitaria, por ejemplo en Cofepris —Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios—, empezaron a privilegiar contratos de licitación a modo, con dedicatorias específicas para involucrar a empresas propiedad de sus amigos o, en algunos casos, los propios funcionarios eran accionistas o participantes en la propiedad de estas empresas, y además hicieron un proceso de desregulación sesgado deliberadamente, orientado a proteger un mercado nacional o un empresariado nacional, que desplazara tanto a los pequeños y medianos empresarios nacionales como les perimitiera competir de manera favorable contra las empresas globales.
Finalmente estas siete empresas que, de hecho, en forma práctica eran cuatro empresas las que concentraban el 70-80 por ciento de esos 110 mil millones de pesos anuales, tenían una figura de los llamados servicios integrales, es decir, se encargaban de la logística de transporte de los insumos, de su almacenamiento, que a veces requiere condiciones especializadas de refrigeración o de organización, y también tenían la propiedad de los registros sanitarios, es decir la licencia de ley que les permite comercializar estos insumos, estaba a nombre de estas empresas intermediarias la representación legal, la exploración de mercados, la negociación con las autoridades sanitarias federal y de las 32 entidades federativas, la publicidad, etcétera.
Es decir, aunque existen en México cerca de mil 400 empresas farmacéuticas donde hay 10 o 12 empresas globales grandes, luego otras 10 o 12 empresas nacionales con larga huella y que son medianas, que tienen más o menos 85 o 90 años de existencia y luego un portafolio muy amplio de empresas más pequeñas, hasta llegar a empresas muy chiquitas que a lo mejor fabrican una tableta para un mercado local… a pesar de que existen mil 400 empresas, todas tenían que pasar, para obtener acceso al mercado público, que sin duda es el más grande, cerca del 80-90 por ciento de la venta de insumos se le venden al gobierno, tenían que pasar por estas cuatro empresas, porque había cartas de exclusividad que en condiciones leoninas estas empresas medianas, grandes y pequeñas se vieron obligadas a firmar. Es decir, una empresa no podía venderle directamente al gobierno, sino que tenía que venderle a estos intermediarios que especulaban, con todo esto finalmente para el gobierno es adverso, porque tiene un oligopolio y obviamente tiene sobreprecios, entregas a destiempo, inadecuadas o limitadas, no puede hacer concursos de competitividad económica, que se supone que era el mantra de los gobiernos neoliberales, porque está tomado por estas camarillas de pequeños grupos, y para el sector privado y en general para la economía del país también es muy adverso porque al no haber competencia también se inhibe la calidad, también se inhibe la transparencia, también se inhibe la estimulación económica para crear empleos, para crear riqueza, etcétera.
Es decir, es muy claro que el discurso neoliberal, además, está plagado de hipocresía, porque en la práctica todos estos supuestos beneficios que tiene el capitalismo, la economía del mercado, tampoco se expresan cuando este está controlado por cuotas y para los cuates.
Nosotros iniciamos en este sexenio de la transformación, a partir de 2019, tuvimos la fortuna de que el presidente (Andrés Manuel) López Obrador tomó una acertadísima decisión de concentrar los procesos de compra y tuvimos también la fortuna de tener una persona maravillosa al frente de este proceso, la hoy Secretaria de Economía, Raquel Buenrostro, que en ese momento era la oficial mayor de la Secretaría de Hacienda, ella hizo una lista de cuáles eran las compras gubernamentales, se dio cuenta de que era una lista enorme, pero priorizó aquellas compras que eran más relevantes por su importancia social o por su importancia económica y dentro de los primeros tres estaba justamente esta compra de insumos para la salud y fue una de las que primero empezó a ser intervenida, la intervención consistió en ir desmantelando todos estos aparatos de corrupción que daban el mercado, en forma privilegiada, en forma ilegal, además, a estos oligopolios, para abrir a una verdadera competencia.
Sentido Común: ¿Hacia dónde va nuestro modelo de salud pública? y ¿cuál es el modelo que se está construyendo y que usted considera se debería construir rumbo al siguiente sexenio? Nos han explicado que el modelo mexicano se va a parecer al modelo de salud pública de Noruega, pero para quienes no tenemos tan claro cómo funciona este modelo, más allá de saber que funciona bien, ¿nos pudiera explicar hacia dónde vamos?
López-Gatell: Efectivamente los conservadores, los adversarios políticos, tanto partidistas como no partidistas, han querido denostar esta expresión que en su momento hizo el presidente al comparar nuestras aspiraciones del sistema de salud mexicano con el que se conoce que han logrado desde hace mucho los países escandinavos, Noruega, Suecia, Dinamarca, que ha sido el ejemplo más reciente.
Es importante destacar que el presidente ha sido muy franco, muy claro y no ha dicho que vamos a tener la sociedad sueca o la sociedad danesa, a lo que se refiere es al servicio de salud o del sistema de salud, y obviamente en la medida en que todavía tenemos una sociedad profundamente desigual en términos económicos, sociales y políticos, donde tenemos todavía casi el 60 por ciento de las personas viviendo en condiciones de pobreza, aunque ha mejorado la distribución del ingreso, como lo muestran cifras formales del Inegi —Instituto Nacional de Estadística y Geografía— en fechas recientes, todavía nos va a faltar mucho más para tener una sociedad igualitaria.
Mientras haya desigualdad social y económica es imposible que la salud que haya en el pueblo de México sea la salud que goza el pueblo noruego o el pueblo danés o el pueblo sueco; sin embargo, en términos del sistema de salud sí vamos a cerrar el sexenio logrando que el funcionamiento sea análogo al de esos países.
¿Cuáles son las piezas centrales que describen a tal sistema? Se trata de sistemas de acceso universal y en los que no se necesita tener una asignación de derechos relacionada con el empleo.
Hay una proporción de personas que son desempleadas o que son subempleadas y aunque tengan trabajo no tienen un trabajo que tenga las formalidades jurídicas y económicas, eso incluye que la persona contratante pague sus cuotas a la institución proveedora de seguridad social, cuando eso ocurre, entonces tenemos segmentos de la población que no tienen acceso a servicios de la seguridad social, incluida la atención médica preventiva, curativa y de rehabilitación.
En el caso mexicano tenemos más de la mitad de la población sin seguridad social y esa población, desde muchas décadas atrás, no tienen los servicios sociales ni los servicios de atención de salud individual, familiar y colectiva, que goza la población que sí está afiliada a la seguridad social.
Desde luego, sólo para dejarlo claro, algunas variantes de este modelo de seguridad social en México incluyen la seguridad social para los trabajadores del Estado, a cargo del ISSSTE —Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado— y de 28 entidades estatales que tienen funciones semejantes, los servicios médicos de Pemex (Petróleos Mexicanos) o de las Fuerzas Armadas, que también tienen su propio sistema de seguridad social.
En algún momento, durante los años cincuenta, sesenta y setenta, se quiso apostar mayormente a la seguridad social como el mecanismo para lograr la cobertura de servicios de salud y de seguridad social, pero el límite siguió siendo la realidad económica y cuando entramos a la década de los ochenta y los noventa y todo lo que va del siglo XXI la situación se puso todavía peor porque el desempleo creció, porque la precarización del empleo, propia de la reestructuración neoliberal, llevó a una mayor cantidad de personas a alejarse de servicios de seguridad social al que alguna vez pudieron aspirar o que alguna vez tuvieron.
En los inicios del siglo XXI en América Latina, incluido México, el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo y la Organización Mundial de la Salud impulsaron un modelo que se llamó “protección social en salud”, que en México fue constituido jurídicamente como un régimen en la ley general de salud en el sexenio de Vicente Fox y con la gestión del doctor Julio Frenk, que es un ideólogo de este modelo.
Y en forma práctica funcionaba a través de una institución que se llamó Comisión (Nacional) de Protección Social en Salud, conocida como Seguro Popular, quisieron hacer un símil de la seguridad social con un esquema un poco fantasmal, en donde se suponía que las personas darían una contribución monetaria, también los gobiernos de las entidades federativas darían otra contribución monetaria, y finalmente el gobierno federal otra contribución monetaria, es decir, esta idea de los modelos tripartita la quisieron replicar, pero fue fantasmal porque estaba basado en una gran falacia, que es que la capacidad de pago de las personas podía hacer sostenible al sistema.
A fin de cuentas en lo que resultó es que se logró subsidiar al 100 por ciento a las personas que están en las condiciones de menor ingreso, lo organizaron por deciles de ingreso en la población mexicana, las personas de los dos primeros deciles, es decir a las personas más pobres se les subsidió al 100 por ciento, cuando se llegó al decil tres y el cuatro se encontraron con un segmento de la clase media subempleada y que vive también en condiciones importantes de precariedad, y esas personas ya no tuvieron interés en pagar la cuota, entre otras razones porque nunca creció la capacidad real de proveer ya no digamos servicios sociales, que no estaban considerados, sino sencillamente los servicios de atención médica.
Y esto quisiera subrayarlo porque la falacia del “régimen de protección social en salud” no se consideró una expansión real de la capacidad del sistema público de salud. En su lugar (por) lo que se optó es por estimular negocios privados a través de esquemas de corrupción, a través de esquemas de desviación de los recursos públicos, y de aventuras económicas de amigas, amigos de los propios funcionarios, crecieron servicios privados de diagnóstico por laboratorio, por radiología, crecieron servicios auxiliares de logística y de otros servicios accesorios, crecieron corporaciones disfrazadas de fundaciones que empezaron a adquirir responsabilidades de provisión de servicios preventivos y curativos de rehabilitación, que en su momento eran gestionados por las propios entidades federativas.
Hoy día, con base en la constitución, con base en la ley general de salud, que también proviene de 1984, lo que se puede es aspirar a que todo mundo tenga el derecho, pero no se estipula quién lo garantizará y falta consagrar que lo garantizará el Estado. Por lo tanto, la segunda característica después de que el servicio es universal es que sea público, subrayo público, todavía hay personas que empiezan a formular hipótesis sobre posibles programas de gobierno para la siguiente administración 2024-2030 y dejan en la nebulosa que el sistema podría ser privado. Se empieza a estimular la noción de que podría haber asociaciones público privadas, subrogación de servicios, etcétera, si eso ocurre seguiremos yendo en reversa, adentrándonos al vientre oscuro del neoliberalismo.
Tenemos que ir a un sistema realmente público que garantice que el Estado sea el proveedor fundamental de los servicios, así es Dinamarca, así es Noruega, así es Suecia.
El capitalismo ha propagado la idea de que los mercados se autorregulan, pero la prueba histórica es que la iniciativa privada dejada a su suerte acaba convirtiéndose en monopolios, acaba corrompiendo al Estado y corrompiéndose a sí misma, corrompiendo a la sociedad y destruyendo los sistemas que consideran la integralidad de la sociedad y de los individuos en detrimento de estos.
Y eso no lo vamos a permitir.
