Por un programa de bienestar bajo el nuevo Estado social
“No hay salud sin salud mental, ni salud mental sin derechos humanos y acceso a las oportunidades y servicios socialmente construidos” (Franco, A. & Forero, M., 2002).
Desde hace algunos meses el grupo interdisciplinario que firma el presente texto se ha reunido semanalmente para analizar el pasado, presente y el porvenir de la Salud Mental en México 2024-2030.
En este ejercicio, la experiencia clínica pública y privada, la contribución en proyectos sanitarios bajo los gobiernos de la izquierda latinoamericana (Argentina bajo el gobierno de Héctor Cámpora y la Nicaragua sandinista), el uso de las herramientas analíticas desde la sociología, la psicología y la historia han sido fundamentales para articular una rica discusión. El resultado es este breve documento, que busca ser punto de partida en la discusión pública, con mayor presencia, entre aquellos que se suman a un proyecto de transformación desde la izquierda en el país. El documento no pretende ser exhaustivo sino convocar a diferentes actores y colectivos involucrados con el tema, y así consolidar una propuesta de salud digna: con infraestructura eficiente, de cobertura nacional, descentralizada, participativa, preventiva, intersectorial y que proteja los derechos humanos de los usuarios.
Neoliberalismo y salud mental
Hace más de cuatro décadas los gobiernos mexicanos adoptaron el modelo económico neoliberal y reorganizaron la vida de la población reduciendo lo social a las relaciones de “mercado” y promoviendo, asimismo, los valores de competencia, rendimiento, eficiencia e individualismo, incidiendo en todos los ámbitos de la vida social, incluido el de la salud mental.
En México, al igual que en otros países del mundo, la prevalencia de las enfermedades mentales constituye un problema de salud pública y su falta de atención la convierte en una de las áreas de mayor rezago del sector salud.
Nuestras autoridades sanitarias y especialistas en la materia han reconocido –al menos en el discurso– el valor y el derecho de todas y todos a la salud, incluyendo, por supuesto, la salud mental. Con ello nos sumamos como nación a los acuerdos de la Organización Mundial de la Salud, por ejemplo México suscribió a la “Declaración de Caracas” en 1990, con la que se pretendió cambiar el paradigma de la atención a la salud mental en la Región de las Américas, descentralizando los servicios de salud mental hacia la comunidad y el impulso a la defensa y protección de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales. Estos acuerdos han buscado promover, coordinar e implementar actividades de cooperación técnica y fortalecimiento de las capacidades nacionales para desarrollar políticas, planes, programas y servicios que fomenten la salud mental. Sin embargo, suscribirse no implica su cumplimiento. Parafraseando al historiador Marcos Cueto al referirse a la pandemia de COVID-19, cada país, estado o municipio ha hecho lo que ha querido, citando cuando le conviene a la OMS” (2020)
El modelo vigente en nuestro país no ha logrado transitar a la atención integral y comunitaria de la misma, tampoco a reforzar su atención primaria, y considerar los derechos humanos de los pacientes.
Por el contrario, domina en éste la atención secundaria con un enfoque psiquiátrico biomédico de estructura y corte neoliberal, que limita el derecho a la salud al privilegiar la atención privada de los trastornos mentales y neurológicos sobre la pública.
Desde otro ángulo, los aparatos ideológicos del Estado (Althusser, 1970), correspondientes a los regímenes priistas y panistas (llámense iglesia, sindicatos, sistema educativo, medios de comunicación, instituciones de salud y estructuras familiares) promovieron su internalización y moldearon subjetividades neoliberales congruentes con el modelo biomédico psiquiátrico. Lógica que impulsó, a sí mismo, la búsqueda del beneficio en las relaciones humanas y la lógica de acumulación y la desconexión entre el sujeto y el mundo social.
Nos encontramos así, con un presente cargado de pasado neoliberal donde los servicios de salud del país han sido dominados por el sector privado en detrimento del Estado. Una visión que responsabiliza primordialmente al individuo del cuidado de su salud y que ofrece psicoterapias con enfoque individual, normalmente inaccesibles para el grueso de la población. Terapias que fortalecen “subjetividades neoliberales”, que depositan en el individuo la responsabilidad de sus fracasos o éxitos sin considerar el contexto histórico, socioeconómico-cultural-histórico, ni las consecuencias de las políticas neoliberales tales como los recortes presupuestarios a la educación y a la salud. Nada del contexto se asume como un factor que incide en los trastornos depresivos, de ansiedad, de alimentación, baja autoestima, abuso en el consumo de sustancias, etcétera.
Desde otra perspectiva, la salud pública en México encargada de lo mental se ha enfocado en la atención secundaria y terciaria, es decir, básicamente en los tratamientos de las enfermedades psíquicas cuando éstas ya se han presentado, y en sus posibles secuelas. Dicha atención también es dirigida por médicos psiquiatras, utilizando como infraestructura– después del cierre del Manicomio General de la Castañeda– primero granjas y después hospitales de la especialidad (Véase Sacristán et. al. 2010).
A esta situación hay que sumarle la restricción y distribución presupuestaria, el descuido selectivo de algunas instituciones, el empoderamiento arbitrario de otras y la expansión de los tratamientos farmacológicos para la atención de los problemas psicológicos y/o mentales.
El uso y distribución de psicofármacos en América Latina, incluido nuestro país, es una manifestación de hegemonía del modelo psiquiátrico-biológico, de su extensión, cotidianidad y frecuencia enfatizando el aspecto individual de la enfermedad. Se trata de una ecuación que articula la perspectiva neoliberal de la medicalización a costa de invisibilizar otros factores de índole social que son fuente de trastornos y malestares mentales.
Un ejemplo de lo planteado lo podemos observar en que es a las mujeres (consideradas como más “vulnerables”) el sector a quienes mayor cantidad de psicofármacos se suministran -con recetas expedidas no necesariamente por psiquiatras sino, incluso, por médicos internistas de diferentes especialidades- con la intención de resolver problemas que bien podrían ser atendidos con otros recursos psicosociales.
La medicalización o uso indiscriminado de fármacos en la mayoría de las especialidades médicas representa un problema que podemos considerar como efecto directo del modelo médico neoliberal.
Relacionado con ello, en 1985 se llegó a un consenso en la comunidad internacional sobre el Uso Racional de Medicamentos (URM), que buscó garantizar que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes, durante un período de tiempo limitado y al menor costo posible para los sujetos y la comunidad.
No obstante, y a pesar de los intentos regulatorios internacionales, pensamos que es momento de dirigir mayores esfuerzos para analizar y emprender rutas distintas en la atención de la salud mental que incorpore prácticas comunitarias de colaboración y cuidados tradicionales (Krauss, 2017) y desarticulen al mismo tiempo, hegemonías de grupos médicos, compañías tecnológicas y farmacéuticas que atentan contra la atención integral, gratuita e igualitaria de la población.
En este sentido, proponemos rescatar el concepto de territorio (comunitario) que define Milton Santos (en Spinelli, 2016) como: el espacio de lo singular, del hacer y del acontecer solidario (por la contigüidad de los sujetos y sus procesos de interacción), que configura lo identitario en las comunidades. Es una definición particularmente pertinente para el trabajo con adicciones y consumos problemáticos (de sustancias), que si bien están relacionadas con la salud mental, constituyen simultáneamente, una problemática que corresponde a la comunidad y al territorio del que se procede. Su atención y abordaje deberán apuntar a un esfuerzo por recuperar vías de articulación hacia una respuesta social, que no individual (ni aislante).
El acceso a la salud mental mediante el trabajo comunitario, apunta a una perspectiva más social y menos biologicista, a la recuperación de escuchas atentas y miradas confirmatorias y menos medicamentos, estigmatización y exclusión.
Esta revolución de las conciencias, pasa también por un pensar las políticas de salud y adicciones, con una perspectiva desde el tejido social, por la sustitución del modelo de prevención y atención institucional e institucionalizado a uno de abordaje comunitario y participativo.
La ética y el trabajo de cuidado como una apuesta al bienestar comunitario
La ilusión de autonomía, independencia, racionalidad, fortaleza y como valores del sujeto (masculino) moderno, capitalista, patriarcal y neoliberal, ocultan a la vulnerabilidad y a la dependencia como rasgos inherentes de la condición humana. Ninguna persona, por rica y poderosa que sea, podrá prescindir del cuidado de otras en distintas etapas de su vida. Esto nos revela que la competencia y autonomía siempre tendrán su grado de relatividad, de provisionalidad y parcialidad. Somos seres que necesitamos del cuidado de otros (Molinier, 2011).
La ética del cuidado, es el principio que afirma la importancia y el valor de las actividades de cuidados (en relación con los otros) para proveer el acondicionamiento y el mantenimiento de un mundo común habitable, de un mundo humano. Muestra y confirma la importancia concedida a las personas, a las cosas y al entorno, mediante la atención, la preocupación, el cuidado y la anticipación (Paperman, 2011).
Los trabajos de cuidado incluyen tanto las actividades domésticas (comprar, cocinar, servir, lavar, guardar, limpiar, ordenar, etc.) como las dirigidas propiamente al cuidado de las personas (en lo relativo a su bienestar y evitación de riesgos), pero también contempla aquellas acciones que proporcionan condiciones afectivas – tales como escuchar, mirar y reconocer (con toda la dimensión psicológica y emocional que eso implica) y que alimentan el sentido de autonomía e identidad (Adkins, Lury, 1988, citado en Molinier, 2011).
En México ya existen una serie de iniciativas como la Encuesta Nacional del Uso del Tiempo y la Cuenta Satélite del Trabajo No Remunerado de los Hogares de México, que proporcionan una amplia información sobre el aporte de las mujeres a la economía del país y ya se está planteando un Sistema Nacional de Cuidados, orientado a la participación colectiva para la resolución de estas actividades (La Jornada, 4 de julio de 2023).
La ética y el trabajo de cuidado es un enfoque que va íntimamente vinculado con la salud mental. Contempla los aspectos de la vulnerabilidad y dependencia humanas y antepone la importancia que para la salud mental tienen la dimensión psicológica y emocional tanto de los pacientes como de quienes proporcionan los cuidados.
Argumentos para la defensa y fortalecimiento de una política en Salud Mental que priorice la atención primaria de la salud (OMS, 1978) con énfasis en la promoción de redes, acciones de salud y participación comunitaria
En tiempos de la “4T”, la participación ciudadana es el medio para la transformación y la construcción de una sociedad más democrática, justa e inclusiva.
Por ello, los esfuerzos se han centrado particularmente en Programas Sociales tales como: Barrio Adentro, Jóvenes construyendo el futuro, la red PILARES y la estrategia Constructores de Paz, cuya base es la acción colectiva (brigadas, visitas de proximidad, encuestadores para la recolección de necesidades locales, entre otros) que garanticen la justicia social, la ampliación de derechos y la regeneración del lazo social.
En materia de salud pública, México –al igual que el resto de América Latina– aún padece las consecuencias de las políticas neoliberales que mercantilizan la salud con base en el descuido del sistema público, el desarrollo de la industria química farmacéutica y de aparatología médica y por el avance y reformulación de la medicalización de la vida (Stolkiner y Ardila, 2012). Tales tendencias subordinan el manejo de la salud a un formato de medicalización –dictaminado por la comunidad médico-científica– quedando en el olvido otras prácticas de curación y equilibrio como los saberes de la medicina natural, la atención y cuidados comunitarios. Provocando también desigualdades y exclusión de los más pobres a su derecho de acceso a los servicios de salud.
Transformar la ruta, para recuperar los Modos de respuesta social a la enfermedad (Stolkiner, 2012), ameritaría del esfuerzo conjunto y alianzas entre el Estado, la sociedad y la vinculación intersectorial y privada. No partimos de cero, tenemos un Sistema Nacional de Salud que entre sus lineamientos postula la creación de Comités de Salud, componentes centrales para el conocimiento y determinación de las prioridades a atender en cada localidad; la atención sanitaria externa a las unidades institucionalizadas (en y desde los ámbitos escolares, comunitarios, centros laborales y otros) y la búsqueda proactiva de la población como estrategia que permita a grupos vulnerables vincularlos a procesos de prevención y acceso oportuno.
En materia de salud mental, México requiere volverse hacia sí mismo y recuperar su historia, cultura, tradiciones y barrios. La inclusión y la cohesión social son grandes antídotos para el sufrimiento psíquico (Stolkiner, 2012). El acceso a los derechos sociales es fuente de bienestar y antídoto contra la pobreza, la exclusión, la inseguridad y la violencia.
La atención de la salud mental en su primer nivel de atención (institucional o extra-institucional) incluye la prevención y el fomento de las relaciones de cuidado y comunitarias.
Nuestra propuesta se fundamenta en la capacitación de grupos de psicólogos, terapeutas, trabajadores sociales y orientadores emanados de los liderazgos de la propia comunidad, que, con perspectiva de género, de relaciones de paz, de educación sexual, etcétera, sumen soluciones a los servicios de salud comunitarios y promuevan estilos de vida y entornos saludables.
También se proponen recursos desde la propia sociedad, tales como convenios institucionales, programas sociales (principalmente tenemos por referente el Programa emblemático de los PILARES, en CDMX, así como el de Barrio Adentro y las Utopías de la Alcaldía Iztapalapa), inclusión de temas de prevención de violencia intrafamiliar, sentido de orgullo patrio y regional, habilidades emocionales, incorporación del tema en los programas de Educación Básica de la SEP, entre otros, son acciones para considerar en este viraje epistemológico del fomento a la Salud Mental.
Bibliografía
- Althusser, Louis 1970.“Ideología y Aparatos Ideológicos del Estado”, Editor digital: Titivillus.
- Pavón-Cuellar, David. “Subjetividad y psicología en el capitalismo neoliberal”. Rev. psicol. polít. [online]. 2017, vol.17, n.40, pp. 589-607. ISSN 1519-549X.
- Sacristán, María Cristina, Oliver Hernández Lara y Teresa Ordorika. 2017. “México: Una reforma psiquiátrica que no lo fue (1968-1990)”. pp. 154-86 en Políticas de salud mental y cambio social en América Latina , Psiquiatría y cambio social , editado por R. Huertas.España: Catarata
- Stolkiner, A., y Ardila Gómez, S. (2012) Conceptualizando la salud mental en las prácticas: Consideraciones desde el Pensamiento de la Medicina Social/Salud Colectiva Latinoamericanas. VERTEX -Revista Argentina de Psiquiatría. (XXIII), pp. 57 – 67.
- Spinelli H. Volver a pensar en salud: programas y territorios. Salud Colectiva. 2016;12(2):149-171. doi: 10.18294/sc.2016.976
- DOF. Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-BIENESTAR). Poder Ejecutivo de la Secretaría de Salud, martes 25 de octubre, 2022.
- Consejo de Evaluación del Desarrollo Social de la Ciudad de México. Evaluación de Diseño y Operación del Programa PILARES 2019., Dic.2019. Consejo de Evaluación del Desarrollo Social de la Ciudad de México (cdmx.gob.mx)
- Han, Byung Chul . “Psicopolitica”. 2014
